Seguros

A. DATOS DEL AGENTE DE SEGURO

Agente:

Código del agente:

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MEDICOS

Contratante:

Número de póliza:

De acuerdo con las condiciones de la póliza colectiva de gastos médicos que hace mención este apartado, solicito inscribir como asegurado a la persona cuyos datos se detallan a continuación.

DATOS DEL ASEGURADO

Primer nombre:

Segundo nombre:

Primer apellido:

Segundo apellido:

Tipo de identificación:

No. identificación:

RTN:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Género:

Estado civil:

Nombre del cónyuge (completo):

Nacionalidad_1:

Nacionalidad_2:

Estatura(mts):

Peso(lbs):

Móvil_1:

Móvil_2:

Correo electrónico_1:

Correo electrónico_2:

Profesión, oficio u ocupación:

Área:

Cargo que desempeña:

Fecha de ingreso:

Remuneración mensual:

Ha desempeñado un cargo público en los últimos cuatro (4) años:

Detalle el nombre del cargo:

Dirección de residencia del asegurado

País:

Departamento:

Municipio:

Barrio o colonia:

No. Casa/ lote:

Calle(s):

Avenida(s):

Teléfonos de la residencia:

BENEFICIARIOS DESIGNADOS

aplica solo para el beneficio de vida

Suma asegurada:

Nombre	Parentesco	Porcentaje

Dependientes Economicos

Dependientes que desea incluir en el seguro médico

Nombre completo	Sexo	Parentesco	Ocupación	Peso	Estatura	Fecha de nacimiento	Número de identidad

Tipo de seguro	Nombre del asegurado	Aseguradora	Número de póliza

	Si o No
1. Padecimiento cerebro vasculares incluyendo ictus, tumores cerebrales, migraña, dolores de cabeza, embolia, traumas y otros.	No Si
2. Padecimientos del cerebro o sistema nervioso incluyendo depresión, ansiedad, epilepsia, bulimia, anorexia, ideas suicidas y otros.	No Si
3. Padecimientos cardiovasculares incluyendo hipertensión arterial, hipotensión arterial, angina de pecho, infartos, electrocardiogramas alterados, colesterol o triglicéridos altos, insuficiencia venosa, tromboflebitis, flebitis, alteraciones vasculares, soplos y otros.	No Si
4. Padecimiento de la vista o de los oídos	No Si
5. Padecimiento del sistema respiratorio incluyendo asma, EPOC, enfisema, bronquitis crónica, hiperactividad bronquial y otros.	No Si
6. Sistema digestivo incluyendo hernia hiatal, gastritis, reflujo gastroesofágico y otros.	No Si
7. Padecimiento del sistema urinario, litiasis, tumores de vejiga, píelo nefritis, hidronefrosis, exámenes de orina con proteinuria y/o hematuria con glucosa en orina.	No Si
8. Padecimientos de los órganos reproductores masculinos o femeninos incluyendo endome- triosis, miomatosis, citología con alteración y otros.	No Si
9. Padecimiento sanguíneos, anemia, leucemia, sangrados y trantornos de la cogulación.	No Si
10. Trantornos endocrinos como diábetes y/o hiperglicemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome de Cushing y otros.	No Si
11. Transtronos de la piel y colagenos como lupus, dermatitis psoriasis, fiebre reumática.	No Si
12. Padecimientos del sistema músculo esquelético incluyendo artritis, osteoartritis y otros.	No Si
13. Cualquier tipo de quistes, nódulos, tumores o cáncer.	No Si
14. Problemas alcohólicos o problemas de drogas.	No Si
15. Problemas de la columna vertebral , incluyendo hernia discal, lumbago, tumores y otros.	No Si
16. Le han realizado a usted o sus dependientes algún examen especial de laboratorio, ultrasonido, mamografía, laparoscopia u otro?	No Si
17. Ha estado usted o sus dependientes recluido en un hospital o institución similar?	No Si
18. Esta usted o alguno de sus dependientes nombrados embarazada actualmente?	No Si
19. Ha recibido usted o alguno de sus dependientes nombrados transfusiones de sangre?	No Si
20. Practica usted o alguno de sus dependientes algún tipo de deporte profesional o amateur?	No Si
21. Usted o alguno de sus dependientes ha sido sometido a cirugías, radioterapia, quimioterapia?	No Si
22. Ha padecido usted o alguno de sus dependientes de glándula mamaria, galactorrea, mastitis, quiste, tumores, gigantomastia y otros	No Si
23. Se le ha aconsejado a usted o alguno de sus dependientes una operación quirúrgica o tratamiento pero usted decidio no hacerla?	No Si
24. Alguna vez alguna compañía de seguros le ha denegado, aplazado o limitado un seguro de vida, de accidentes o de saludalguna a usted o alguno de sus dependientes?	No Si
25. Ha solicitado o recibido beneficios de hospitalización, incapacidad, o algún otro tipo de beneficio médico de alguna compañía de seguros?	No Si

A. DATOS DEL AGENTE DE SEGURO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MEDICOS

DATOS DEL ASEGURADO

Dirección de residencia del asegurado

PAGO DE INDEMNIZACIÓN

INFORMACIÓN DE OTROS SEGUROS

BENEFICIARIOS DESIGNADOS

BENEFICIARIOS CONTINGENTES

Dependientes Economicos

Dependientes que desea incluir en el seguro médico

Antecedentes de Seguro

¿Tiene o ha tenido usted o alguno de los dependientes nombrados algun seguro?

PREGUNTAS

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